El debate no es nuevo y desde hace tiempo divide a un sector del campo popular. Ya a finales del 2020, Cristina Fernández abrió la discusión en la salud y el sindicalismo cuando dijo: “Tenemos que ir a un sistema nacional integrado de salud entre lo público, lo privado y las obras sociales que optimice recursos”. Después de un año en el que la salud fue un tema principal en la agenda, quienes promueven la mejora del sistema sanitario entienden que es la oportunidad para discutir esto. Este debate genera cierto recelo desde el lado de los sindicatos, ya que ven un avasallamiento sobre una forma de organización genuina de los trabajadores y las trabajadoras. Esto no implica que nieguen las dificultades que tiene el sector. José Luis Lingeri, secretario de Acción Social de la CGT, advirtió el año pasado que “después de esta pandemia y del problema económico, algunas obras sociales chicas van a ser inviables y es posible que desaparezcan y tengan que transferir sus afiliados a otra para mantener un sistema prestacional mínimo”.
Los medios hegemónicos volvieron a poner el foco en esta problemática, anticipando un supuesto proyecto de ley para reformular el sistema de salud y “confundiendo” un documento del Área de Salud del Instituto Patria con un borrador de ese proyecto. Desde el oficialismo declararon que este tema no es prioritario, aunque no por eso debemos negar que el debate sobre las obras sociales y el sistema de salud es definitivamente un parteaguas dentro del mundo del trabajo.
El documento que generó tanto revuelo, titulado “EJES CENTRALES PARA UN PROGRAMA DE SALUD 2020/2024”, plantea entre otras cosas que -para superar la fragmentación y segmentación del sistema de salud actual- se debe crear un Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino, “un sistema mixto con centralidad en el subsector público, de carácter federal”, “estableciendo una alianza estratégica con el mundo del trabajo y de la seguridad social” y “con mecanismos de regulación ágiles y transparentes para el subsector privado”. Es un documento que alienta a la promoción de un nuevo sistema de salud en donde “el subsector público obtendrá una remuneración por los servicios prestados a beneficiarios de la seguridad social y de seguros privados”, incorporando a la salud como un derecho humano en la Constitución Nacional y con una fuerte inversión para establecer una red de establecimientos públicos.
Las obras sociales y su particularidad en nuestro país
El sistema de salud de Argentina está compuesto por tres subsistemas: público, de seguridad social y privado. El sector público posee la red de hospitales y centros de salud que prestan atención gratuita a toda persona que lo demande. El sector del seguro social obligatorio está organizado en torno a las obras sociales, que aseguran y prestan servicios a los trabajadores/as y sus familias. La mayoría de ellas operan a través de contratos con prestadores privados y se financian con contribuciones de los trabajadores/as y patronales. El sector privado está conformado por profesionales de la salud y establecimientos que atienden a demandantes individuales, a los beneficiarios de las obras sociales y de los seguros privados.
Este sistema de salud fragmentado tiene a las obras sociales como grandes protagonistas, aunque con una fuerte relación con el sector privado. Esta particularidad de las obras sociales se debe a que gran parte de todo ese desarrollo se realizó por iniciativa de los trabajadores y las trabajadoras, “quienes a través de sus organizaciones sindicales decidieron a mediados del siglo XX asumir el desarrollo de estructuras sociales que dieran respuestas a la problemática de la salud y sus determinantes”, escribe el doctor y docente Francisco Leone. El seguro de salud en la Argentina “nace por decisión de los trabajadores, por fuera de las estructuras del Estado, con aportes desde el salario, en forma voluntaria, por rama de actividad y con criterios de equidad y solidaridad. De esta forma, los mejores salarios colaboraban con sus aportes con los ¨compañeros¨ de menores ingresos en un fondo solidario administrado por los trabajadores a través de sus propias organizaciones”. Y no solo eso, sino que además para el autor “la demanda concentrada en los beneficiarios de las obras sociales tracciona la oferta de servicios de atención médica que se organiza a través de corporaciones de profesionales de la salud, sanatoriales, farmacéuticas y de producción de insumos médicos y medicamentos conformándose el mercado de la medicina de lucro o comercial”.
Hoy las obras sociales tienen la capacidad de brindarle prestaciones médicas a unas 14 millones de personas en todo el país y su importancia dentro del sistema de salud argentino está a la vista. Pero lo que conocemos hoy como obras sociales han cambiado respecto a los inicios: estas modificaciones se agudizaron cuando el modelo de salud comenzó a virar hacia las lógicas neoliberales que hoy hegemonizan el sector. Los primeros promotores de estas trasformaciones fueron los gobiernos militares de la década del 60’ y 70’, los cuales definieron la obligatoriedad del aporte de los trabajadores/as y las contribuciones de los empleadores/as, (comenzando la etapa impositiva y regulatoria de la seguridad social) y luego se estableció la posibilidad de la libre elección de los beneficiarios de la obra social con el consecuente traspaso de los aportes y contribuciones de aquella elegida. Estas modificaciones propuestas por las corporaciones de la salud privada apuntaban a desestructurar la demanda directa de los trabajadores y las trabajadoras según su sector y rama, permitiendo la posibilidad de “nuevos mercados”.
Con la tercera ola neoliberal del siglo XX se termina de establecer el actual funcionamiento de las obras sociales. Leone detalla que durante esta etapa se genera una “desregulación de la seguridad social incorporando la libre elección de los beneficiarios de la obra social y la apertura hacia la medicina prepaga. Competencia del mercado con ruptura de los mecanismos solidarios. Separación de la administración financiera de la prestación de servicios, con administración bajo concepto de riesgo”.
Celia Iriart, Doctora en Salud Colectiva, investigadora y docente en sistemas y servicios de salud, asegura en diálogo con El Grito del Sur: “En los 90´es el momento clave en que la Argentina transforma el sistema de salud, rompiendo las bases de la solidaridad que tenían las obras sociales. Se individualiza el aporte solidario de cada trabajador/a, y ‘se le dice no tenés por qué quedarte en una obra social que no te brinda las prestaciones que querés’, y se rompe así con la idea de que todos aportamos según los ingresos, tributamos según las necesidades de un fondo colectivo”.
En ese momento, según Iriart, “empiezan a asociarse las prepagas con las obras sociales. Hay prepagas que compran obras sociales residuales, y lo que pasa es que uno se traspasa a una obra social, pero por vía de esa obra social se traspasa a la prepaga. Así se produce una gran concentración en ciertas obras sociales, muy pocas, que concentran la mayor cantidad de afiliados. Y estas grandes obras sociales contienen sus propias gerenciadoras (que las armaron los sindicalistas para hacer su negocio), las cuales se asociaron a sus propias prepagas”. Así las propias obras sociales “siguen la misma lógica que las prepagas, con planes diferenciados según edades, en una lógica de mercado que no está legislada”.
Esta visión no es solo teórica, ya que el cegetista José Luis Lingeri ha declarado que “la libre elección de la obra social ha sido una falacia. Esto le permitió crecer a algunas que no tienen la cantidad de trabajadores correspondientes con el número de afiliados a la obra social. A lo mejor un gremio tiene 500 trabajadores y hay 200.000 afiliados en la obra social. Eso es porque se triangulan los aportes: el aporte legal va a una obra social que uno elige y que, a su vez, deriva ese monto a una prepaga con la que hizo el acuerdo. Lo que está vigente no se puede retrotraer, pero hacia el futuro queremos reglamentarlo para impedir una sangría de aportes que siga perjudicando a un montón de obras sociales”.
Las obras sociales fueron perdiendo gran parte de su carácter solidario, para tomar cada vez en mayor medida las reglas del mercado, y generan grandes sospechas sobre lo que realiza cierto “sindicalismo empresario”. Más allá de que el debate sobre un sistema único de salud produzca malestar en algunas cúpulas sindicales, la realidad es que las obras sociales se encuentran en una situación compleja y deben buscarse soluciones sobre todo en lo que respecta al aporte que hace el Estado a estas obras sociales.
“El gasto de salud en la Argentina es altísimo comparado con otros países de América Latina, pero los resultados de salud no son nada buenos”, señala Celia Iriart. El financiamiento de las obras sociales proviene del pago de 8% del salario de los trabajadores y las trabajadoras activas; 3% lo aporta el laburante y 5% el patrón. Una parte de las contribuciones a las obras sociales son financiadas por el llamado Fondo Solidario de Redistribución, que se diseñó para aumentar la equidad en la distribución de los recursos entre entidades. Su objetivo es cubrir la diferencia entre la cotización del laburante y la cápita asociada al Plan Medico Obligatorio. Para ello, la AFIP redistribuye a las obras sociales una cierta cantidad por cada grupo familiar afiliado que no alcance a cubrir el costo del Plan Médico Obligatorio.
“Tendría que transparentarse mucho más qué pasa con los subsidios estatales, hay subsidios forzados de aquellos que no tienen ninguna obra social, que se le entrega como subsidio a las obras sociales, y esto es una falta de trasparencia, porque justamente en nuestro país el sistema impositivo es tan regresivo (que básicamente se recauda con el IVA) y cuando el Estado subsidia a las obras sociales, le está quitando dinero a aquellos que se atienden en el hospital público. Es decir, hay una transferencia de recursos desde los que no tienen obra social hacia las obras sociales”, sentencia Iriart.
Una demanda general que debe buscar soluciones
Según la última encuesta de opinión pública realizada por CELAG en febrero de este año, una porción mayoritaria de la sociedad (54%) se manifestó a favor de una reforma completa al sistema de salud, en tanto esto implicaría un sistema público único y gratuito, accesible a todos y todas por igual. Entre quienes tienen menores ingresos, la demanda de una reforma del sistema de salud alcanza al 70%.
Cabe recordar que existió en nuestro país un intento de estas características. Fue durante el corto período del gobierno democrático de 1973 a 1976 que se aprobó por parte del Congreso de la Nación la ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que instaló el debate sobre la organización integrada de los subsectores con fuerte orientación hacia el subsector público. La respuesta no fue la esperada, ya que la dirigencia sindical preservó el modelo de atención médica a través del mercado (contratación con terceros del sector privado) en contraposición a los sectores que plantearon la medicina pública y al Estado como garante y articulador del sistema de salud. Se dio una intensa oposición a la ley, lo que significaría su ulterior fracaso a partir de la no adhesión de las provincias a la misma.
Para Celia Iriart, el cambio debe iniciarse desde las organizaciones sindicales: “las obras sociales que tienen voluntad solidaria, de integración y demás, pero que no tienen el mismo poder económico para negociar con prestadores, podrían concentrarse en un modelo diferente, que es el de agruparse para unir y tener para el conjunto de sus afiliados otra ejecución. Estas pequeñas entidades que luchan por sobrevivir, tal vez tendrían que cooperativizarse y repensar la lucha de conjunto”.
La pandemia, sin lugar a dudas, ha abierto el debate sobre el lugar que la sociedad le asigna a la salud. En estas semanas vemos modelos en pugna sobre cómo encarar la vacunación contra el Covid-19 dándole prioridad a la organización estatal en algunos casos y al sector privado en otros. Repensar el rol de las obras sociales no debe ser algo exclusivo de sindicatos o funcionarios/as, sino que se debe trabajar en conjunto para jerarquizar ese derecho universal que es la salud.
